La celiachia è un’enteropatia autoimmune permanente, scatenata dall’ingestione di glutine in soggetti geneticamente predisposti. La proteina coinvolta è la gliadina, frazione alcol-solubile del glutine, presente in cereali come grano, orzo e segale. La digestione parziale della gliadina porta alla formazione di peptidi tossici, tra cui un frammento di 33 aminoacidi derivato dalla α-gliadina, che mostra elevata immunogenicità.
Patogenesi
La transglutaminasi tissutale di tipo 2 deamida la gliadina, aumentando l’affinità del peptide per le molecole HLA-DQ2 e DQ8 delle cellule presentanti l’antigene. Questo complesso stimola i linfociti T CD4+ nella lamina propria, che rilasciano citochine infiammatorie (IL-2, IL-6, TNF-α), inducendo danno tissutale: apoptosi enterocitaria, iperplasia delle cripte e atrofia dei villi intestinali.
Contestualmente, l’attivazione dei linfociti B induce la produzione di anticorpi anti-gliadina (AGA), anti-endomisio (EMA) e anti-transglutaminasi (tTGA), con l’innesco di una risposta autoimmune contro l’enzima stesso.
Genetica e Familiarità
Oltre il 95% dei celiaci è portatore dell’aplotipo HLA-DQ2, mentre una minoranza presenta HLA-DQ8. Tuttavia, la sola presenza genetica non è sufficiente per sviluppare la malattia. I familiari di primo grado presentano un rischio del 10-30%, che può aumentare nei fratelli con identica tipizzazione HLA.
Quadro Clinico
La presentazione clinica è estremamente variabile e dipende dall’età:
- Prima infanzia (6-24 mesi): diarrea cronica, steatorrea, distensione addominale, inappetenza, vomito, arresto della crescita.
- Infanzia-adolescenza: ritardo puberale, dolori addominali, anemia sideropenica.
- Età adulta: sintomi extraintestinali (astenia, infertilità, osteoporosi, depressione, dermatite erpetiforme, afte orali, cefalea ricorrente, ansia, panico).
Le forme cliniche comprendono:
- Classica: malassorbimento con sintomi gastrointestinali.
- Atipica: prevalenza di sintomi extraintestinali.
- Silente: alterazioni istologiche ma assenza di sintomi.
- Latente: soggetti asintomatici con sierologia positiva ma mucosa intestinale normale.
- Potenziale: sintomi variabili, anticorpi positivi e possibile evoluzione verso la forma conclamata.
Diagnosi
Esami sierologici (Step 1):
- AGA IgA e IgG
- EMA IgA (immunofluorescenza indiretta)
- tTGA IgA (test ELISA)
Biopsia duodenale (Step 2):
Durante l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), si effettuano biopsie multiple a livello della seconda porzione duodenale e del bulbo. I campioni vengono valutati secondo la classificazione di Marsh-Oberhuber:
- Marsh 0: mucosa normale
- Marsh 1: aumento IEL (>25/100 enterociti)
- Marsh 2: + iperplasia delle cripte
- Marsh 3a-c: + atrofia parziale o totale dei villi
Tipizzazione HLA (Step 3):
Indica predisposizione genetica. La negatività per DQ2/DQ8 consente di escludere con alta probabilità la diagnosi.
⚠️ Tutti gli esami vanno eseguiti in dieta libera, ovvero con assunzione di glutine per almeno 6 settimane.
Diagnosi Differenziale
Devono essere escluse altre patologie con manifestazioni simili:
- Malattie infiammatorie croniche intestinali (es. Crohn)
- Infezioni (es. Giardia)
- Neoplasie enteriche
- Reazioni ai FANS
- Deficit enzimatici
Terapia
La sola terapia efficace è una dieta rigorosamente priva di glutine per tutta la vita. L’eliminazione del glutine comporta:
- Normalizzazione degli anticorpi
- Ripristino della mucosa intestinale
- Scomparsa della sintomatologia
Alimenti consentiti:
- Cereali naturalmente privi di glutine: riso, mais, miglio, sorgo, teff
- Alimenti dietoterapici a base di farine alternative (patate, castagne)
Rischi e attenzione
alla cross-contaminazione:
- Avena e grano saraceno sono spesso contaminati
- Farmaci, integratori, additivi (stabilizzanti, emulsionanti) possono contenere glutine nascosto
Non Responders e Complicanze
Circa il 5% dei celiaci non migliora con la dieta. Possibili cause:
- Ingestione inconsapevole di glutine
- Diagnosi errata
- Malattie associate (es. SIBO, IBS)
- Celiachia refrattaria
- Linfoma intestinale a cellule T (EATL)
Educazione Alimentare
È fondamentale coinvolgere il paziente e i familiari in un percorso di educazione alimentare, con supporto di centri specializzati e associazioni (es. AIC). Questo consente una corretta alternanza tra alimenti naturalmente privi di glutine e prodotti dietoterapici per evitare squilibri nutrizionali.
I dietoterapici contengono spesso grassi vegetali aggiunti per compensare l’assenza della maglia glutinica, modificando il profilo nutrizionale.
Bibliografia
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